Přihláška na konferenci
Titul před.
Jméno
Příjmení
Titul za
Datum narození
Lékař evidenční číslo ČLK
Lékař evidenční číslo SPLDD
Organizace/firma/společnost/škola
Ulice
Město
PSČ
E-mail
(na e-mail bude zasláno potvrzení)
Poplatek
11. 4. - 12. 4. 2024
1000 Kč pro lékaře
700 Kč pro nelékaře
Společenský večer 11. 4. 2024
300 Kč
Napište číslicí pět:
*